Compte rendu de tentative de PMA exigé par le CNSE.

Bonjour à toutes et à tous

Comme vous le savez, le CNSE exige un compte rendu écrit pour chaque tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA).

Après chaque tentative de PMA, n'oubliez pas de demander ce compte rendu écrit.

Il doit être rempli et inclure les informations suivantes :

Compte Rendu Détaillé de Tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA) rédigé sur papier en tête ( signature,  date et  tampon)

Date de la tentative de PMA : [JJ/MM/AAAA]
Type de PMA : (FIV - Fécondation In Vitro / ICSI - Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde / IAC - Insémination Artificielle avec Conjoint / IAD - Insémination Artificielle avec Donneur)
Centre de PMA : Nom du centre
Nom du médecin ayant pratiqué la tentative

Antécédents du couple : (Durée de l'infertilité, tentatives antérieures de PMA, pathologies connues, chirurgies, etc.)
Antécédents féminins : (chirurgies gynécologiques, pathologies hormonales, etc.)
Antécédents masculins : (Analyse de sperme antérieure, pathologies urologiques, etc.)

Échographie de la Réserve Ovarienne :

Date de l'échographie :
Comptage des Follicules Antraux (CFA) :
Ovaire droit : Nombre
Ovaire gauche : Nombre

Commentaires sur la réserve ovarienne : (Ex: Réserve ovarienne normale/diminuée/très basse, présence de kystes, etc.)
Autres constatations échographiques éventuelles , en lien avec l'infertilité (Utérus, endomètre, trompes - si visibles, etc.)

Autres Examens Complémentaires : (Hystérosalpingographie, caryotype, sérologies, spermogramme, etc.)

Diagnostic d'Infertilité Posé :

[Ex: Infertilité masculine sévère / Endométriose stade X / Ovaires polykystiques / Infertilité inexpliquée / Réserve ovarienne basse, etc.]
IV. Protocole de Traitement (Stimulation Ovarienne)

Indiquer en détail le Type de protocole : (Long / Court agoniste / Antagoniste )

Indiquer les Médicaments et dosages quotidiens :

[Nom du médicament 1] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 2] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 3] (anti-GnRH, etc.) : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
Déclenchement de l'ovulation (HCG/GnRH agoniste) : [Nom du médicament], [Dosage] UI - Date et heure : [JJ/MM/AAAA - HH:MM]

Transfert d'embryon :

Si OUI :
Date du transfert :
Nombre d'embryons transférés :
Stade des embryons transférés : (J2, J3, J5/Blastocyste)
Qualité des embryons transférés :

Si NON :

Raison du non-transfert :

Si tentative ANNULE :
Indiquer les raisons

Test de grossesse (prise de sang - HCG) :
Date : JJ/MM/AAAA
Résultat : Négatif / Positif

Nous espérons que ce modèle vous aidera à les obtenir plus facilement auprès de votre centre de PMA.

Les Cigognes de l' Espoir

Compte rendu de tentative de PMA exigé par le CNSE.

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Date de la tentative de PMA : [JJ/MM/AAAA]
Type de PMA : (FIV - Fécondation In Vitro / ICSI - Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde / IAC - Insémination Artificielle avec Conjoint / IAD - Insémination Artificielle avec Donneur)
Centre de PMA : Nom du centre
Nom du médecin ayant pratiqué la tentative

Antécédents du couple : (Durée de l'infertilité, tentatives antérieures de PMA, pathologies connues, chirurgies, etc.)
Antécédents féminins : (chirurgies gynécologiques, pathologies hormonales, etc.)
Antécédents masculins : (Analyse de sperme antérieure, pathologies urologiques, etc.)

Échographie de la Réserve Ovarienne :

Date de l'échographie :
Comptage des Follicules Antraux (CFA) :
Ovaire droit : Nombre
Ovaire gauche : Nombre

Commentaires sur la réserve ovarienne : (Ex: Réserve ovarienne normale/diminuée/très basse, présence de kystes, etc.)
Autres constatations échographiques éventuelles , en lien avec l'infertilité (Utérus, endomètre, trompes - si visibles, etc.)

Autres Examens Complémentaires : (Hystérosalpingographie, caryotype, sérologies, spermogramme, etc.)

Diagnostic d'Infertilité Posé :

[Ex: Infertilité masculine sévère / Endométriose stade X / Ovaires polykystiques / Infertilité inexpliquée / Réserve ovarienne basse, etc.]
IV. Protocole de Traitement (Stimulation Ovarienne)

Indiquer en détail le Type de protocole : (Long / Court agoniste / Antagoniste )

Indiquer les Médicaments et dosages quotidiens :

[Nom du médicament 1] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 2] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 3] (anti-GnRH, etc.) : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
Déclenchement de l'ovulation (HCG/GnRH agoniste) : [Nom du médicament], [Dosage] UI - Date et heure : [JJ/MM/AAAA - HH:MM]

Transfert d'embryon :

Si OUI :
Date du transfert :
Nombre d'embryons transférés :
Stade des embryons transférés : (J2, J3, J5/Blastocyste)
Qualité des embryons transférés :

Si NON :

Raison du non-transfert :

Si tentative ANNULE :
Indiquer les raisons

Test de grossesse (prise de sang - HCG) :
Date : JJ/MM/AAAA
Résultat : Négatif / Positif

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Compte Rendu Détaillé de Tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA) rédigé sur papier en tête ( signature,  date et  tampon)

Date de la tentative de PMA : [JJ/MM/AAAA]
Type de PMA : (FIV - Fécondation In Vitro / ICSI - Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde / IAC - Insémination Artificielle avec Conjoint / IAD - Insémination Artificielle avec Donneur)
Centre de PMA : Nom du centre
Nom du médecin ayant pratiqué la tentative

Antécédents du couple : (Durée de l'infertilité, tentatives antérieures de PMA, pathologies connues, chirurgies, etc.)
Antécédents féminins : (chirurgies gynécologiques, pathologies hormonales, etc.)
Antécédents masculins : (Analyse de sperme antérieure, pathologies urologiques, etc.)

Échographie de la Réserve Ovarienne :

Date de l'échographie :
Comptage des Follicules Antraux (CFA) :
Ovaire droit : Nombre
Ovaire gauche : Nombre

Commentaires sur la réserve ovarienne : (Ex: Réserve ovarienne normale/diminuée/très basse, présence de kystes, etc.)
Autres constatations échographiques éventuelles , en lien avec l'infertilité (Utérus, endomètre, trompes - si visibles, etc.)

Autres Examens Complémentaires : (Hystérosalpingographie, caryotype, sérologies, spermogramme, etc.)

Diagnostic d'Infertilité Posé :

[Ex: Infertilité masculine sévère / Endométriose stade X / Ovaires polykystiques / Infertilité inexpliquée / Réserve ovarienne basse, etc.]
IV. Protocole de Traitement (Stimulation Ovarienne)

Indiquer en détail le Type de protocole : (Long / Court agoniste / Antagoniste )

Indiquer les Médicaments et dosages quotidiens :

[Nom du médicament 1] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 2] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 3] (anti-GnRH, etc.) : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
Déclenchement de l'ovulation (HCG/GnRH agoniste) : [Nom du médicament], [Dosage] UI - Date et heure : [JJ/MM/AAAA - HH:MM]

Transfert d'embryon :

Si OUI :
Date du transfert :
Nombre d'embryons transférés :
Stade des embryons transférés : (J2, J3, J5/Blastocyste)
Qualité des embryons transférés :

Si NON :

Raison du non-transfert :

Si tentative ANNULE :
Indiquer les raisons

Test de grossesse (prise de sang - HCG) :
Date : JJ/MM/AAAA
Résultat : Négatif / Positif

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Compte Rendu Détaillé de Tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA) rédigé sur papier en tête ( signature,  date et  tampon)

Date de la tentative de PMA : [JJ/MM/AAAA]
Type de PMA : (FIV - Fécondation In Vitro / ICSI - Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde / IAC - Insémination Artificielle avec Conjoint / IAD - Insémination Artificielle avec Donneur)
Centre de PMA : Nom du centre
Nom du médecin ayant pratiqué la tentative

Antécédents du couple : (Durée de l'infertilité, tentatives antérieures de PMA, pathologies connues, chirurgies, etc.)
Antécédents féminins : (chirurgies gynécologiques, pathologies hormonales, etc.)
Antécédents masculins : (Analyse de sperme antérieure, pathologies urologiques, etc.)

Échographie de la Réserve Ovarienne :

Date de l'échographie :
Comptage des Follicules Antraux (CFA) :
Ovaire droit : Nombre
Ovaire gauche : Nombre

Commentaires sur la réserve ovarienne : (Ex: Réserve ovarienne normale/diminuée/très basse, présence de kystes, etc.)
Autres constatations échographiques éventuelles , en lien avec l'infertilité (Utérus, endomètre, trompes - si visibles, etc.)

Autres Examens Complémentaires : (Hystérosalpingographie, caryotype, sérologies, spermogramme, etc.)

Diagnostic d'Infertilité Posé :

[Ex: Infertilité masculine sévère / Endométriose stade X / Ovaires polykystiques / Infertilité inexpliquée / Réserve ovarienne basse, etc.]
IV. Protocole de Traitement (Stimulation Ovarienne)

Indiquer en détail le Type de protocole : (Long / Court agoniste / Antagoniste )

Indiquer les Médicaments et dosages quotidiens :

[Nom du médicament 1] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 2] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 3] (anti-GnRH, etc.) : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
Déclenchement de l'ovulation (HCG/GnRH agoniste) : [Nom du médicament], [Dosage] UI - Date et heure : [JJ/MM/AAAA - HH:MM]

Transfert d'embryon :

Si OUI :
Date du transfert :
Nombre d'embryons transférés :
Stade des embryons transférés : (J2, J3, J5/Blastocyste)
Qualité des embryons transférés :

Si NON :

Raison du non-transfert :

Si tentative ANNULE :
Indiquer les raisons

Test de grossesse (prise de sang - HCG) :
Date : JJ/MM/AAAA
Résultat : Négatif / Positif

Nous espérons que ce modèle vous aidera à les obtenir plus facilement auprès de votre centre de PMA.

Les Cigognes de l' Espoir

Compte rendu de tentative de PMA exigé par le CNSE.

Bonjour à toutes et à tous

Comme vous le savez, le CNSE exige un compte rendu écrit pour chaque tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA).

Après chaque tentative de PMA, n'oubliez pas de demander ce compte rendu écrit.

Il doit être rempli et inclure les informations suivantes :

Compte Rendu Détaillé de Tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA) rédigé sur papier en tête ( signature,  date et  tampon)

Date de la tentative de PMA : [JJ/MM/AAAA]
Type de PMA : (FIV - Fécondation In Vitro / ICSI - Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde / IAC - Insémination Artificielle avec Conjoint / IAD - Insémination Artificielle avec Donneur)
Centre de PMA : Nom du centre
Nom du médecin ayant pratiqué la tentative

Antécédents du couple : (Durée de l'infertilité, tentatives antérieures de PMA, pathologies connues, chirurgies, etc.)
Antécédents féminins : (chirurgies gynécologiques, pathologies hormonales, etc.)
Antécédents masculins : (Analyse de sperme antérieure, pathologies urologiques, etc.)

Échographie de la Réserve Ovarienne :

Date de l'échographie :
Comptage des Follicules Antraux (CFA) :
Ovaire droit : Nombre
Ovaire gauche : Nombre

Commentaires sur la réserve ovarienne : (Ex: Réserve ovarienne normale/diminuée/très basse, présence de kystes, etc.)
Autres constatations échographiques éventuelles , en lien avec l'infertilité (Utérus, endomètre, trompes - si visibles, etc.)

Autres Examens Complémentaires : (Hystérosalpingographie, caryotype, sérologies, spermogramme, etc.)

Diagnostic d'Infertilité Posé :

[Ex: Infertilité masculine sévère / Endométriose stade X / Ovaires polykystiques / Infertilité inexpliquée / Réserve ovarienne basse, etc.]
IV. Protocole de Traitement (Stimulation Ovarienne)

Indiquer en détail le Type de protocole : (Long / Court agoniste / Antagoniste )

Indiquer les Médicaments et dosages quotidiens :

[Nom du médicament 1] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 2] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 3] (anti-GnRH, etc.) : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
Déclenchement de l'ovulation (HCG/GnRH agoniste) : [Nom du médicament], [Dosage] UI - Date et heure : [JJ/MM/AAAA - HH:MM]

Transfert d'embryon :

Si OUI :
Date du transfert :
Nombre d'embryons transférés :
Stade des embryons transférés : (J2, J3, J5/Blastocyste)
Qualité des embryons transférés :

Si NON :

Raison du non-transfert :

Si tentative ANNULE :
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Date : JJ/MM/AAAA
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Les Cigognes de l' Espoir

Webinaire exceptionnel – Mardi 1er juillet 2025 à 19h “À quel moment prendre la décision d’aller vers un don d’ovocytes ?”

Un webinaire proposé par l’association d’aide aux personnes infertiles « Les Cigognes de l’Espoir » https://www.lescigognesdelespoir.com .

Avec Lidia Stankiewicz, thérapeute spécialisée en fertilité et désir d’enfant

Prendre la décision d’avoir recours à un don d’ovocytes est souvent une étape décisive dans un parcours d’infertilité. Ce choix peut susciter de nombreux questionnements, résistances, émotions contradictoires. Pour certaines femmes, c’est l’unique chance de vivre une grossesse…
-Mais comment savoir si c’est le bon moment pour franchir ce cap ?
-Est-ce quand le médecin le recommande ?
-Quand l’entourage insiste ?
-Ou seulement quand quelque chose, au fond de soi, nous pousse à le faire ?
-Ce webinaire vous propose un temps d’éclairage et de réflexion pour vous aider à répondre à cette question complexe, sans pression ni jugement, dans un cadre bienveillant.

Intervenante : Lidia Stankiewicz
Lidia est thérapeute spécialisée en fertilité et désir d’enfant et partenaire de l’association depuis de longues années . Elle accompagne depuis des années des femmes et des couples en parcours de PMA. Elle est l’autrice de plusieurs ouvrages de référence sur le sujet, notamment :
- "La femme infertile n’existe pas " https://bit.ly/femmeinfertile
- "don d’ovocytes , est ce que ca vous géne ? " https://bit.ly/livredondovocytes
Page partenaire de Lidia Stankiewicz https://bit.ly/lidiastankiewicz

Au programme du webinaire
• Un exposé clair et accessible sur les aspects émotionnels, psychologiques et symboliques liés au don d’ovocytes.
• Des clés pour reconnaître les signaux internes et externes qui peuvent guider cette décision.
• Une séance de questions/réponses en direct : vous pourrez poser librement vos questions à Lidia Stankiewicz, quelle que soit l’étape de votre réflexion ou de votre parcours.

 Voici quelques-unes des questions qui seront abordées :
• Comment savoir si le moment est venu d’envisager un don d’ovocytes ?
• Est-ce un échec personnel d’y avoir recours ?
• Comment faire le deuil de ses propres ovocytes ?
• Comment gérer la pression médicale ou familiale autour de cette décision ?
• Puis-je vraiment me sentir mère si l’enfant ne porte pas mes gènes ?
• Quelle est la différence entre une décision “raisonnée” et une décision “ressentie” ?
• Comment savoir si je suis émotionnellement prête ?
• Le don d’ovocytes est-il un renoncement… ou une nouvelle chance ?
• Et si mon/ma partenaire n’est pas prêt(e) ?
• Dois-je en parler à mon futur enfant ? Et comment ?

Ce webinaire est fait pour vous si :
• Vous êtes en parcours de PMA et le don d’ovocytes a été évoqué ou recommandé
• Vous hésitez, vous doutez, vous ressentez des blocages ou des peurs
• Vous cherchez un espace neutre et bienveillant pour vous poser les bonnes questions
• Vous avez déjà accepté le principe du don, mais vous avez besoin de mieux comprendre ce que cela signifie émotionnellement

- Inscription gratuite mais obligatoire
- Le webinaire aura lieu en ligne via Zoom
- Mardi 1er juillet 2025 à 19h
-Inscription en ligne ici : [ https://us02web.zoom.us/webinar/register/WN_lD1edjhHTMi0GWgoZqENag ]

Organisé par Les Cigognes de l’Espoir – https://www.lescigognesdelespoir.com
Association d’aide aux personnes confrontées à l’infertilité

Webinaire exceptionnel – Mardi 1er juillet 2025 à 19h “À quel moment prendre la décision d’aller vers un don d’ovocytes ?”

Un webinaire proposé par l’association d’aide aux personnes infertiles « Les Cigognes de l’Espoir » https://www.lescigognesdelespoir.com .

Avec Lidia Stankiewicz, thérapeute spécialisée en fertilité et désir d’enfant

Prendre la décision d’avoir recours à un don d’ovocytes est souvent une étape décisive dans un parcours d’infertilité. Ce choix peut susciter de nombreux questionnements, résistances, émotions contradictoires. Pour certaines femmes, c’est l’unique chance de vivre une grossesse…
-Mais comment savoir si c’est le bon moment pour franchir ce cap ?
-Est-ce quand le médecin le recommande ?
-Quand l’entourage insiste ?
-Ou seulement quand quelque chose, au fond de soi, nous pousse à le faire ?
-Ce webinaire vous propose un temps d’éclairage et de réflexion pour vous aider à répondre à cette question complexe, sans pression ni jugement, dans un cadre bienveillant.

Intervenante : Lidia Stankiewicz
Lidia est thérapeute spécialisée en fertilité et désir d’enfant et partenaire de l’association depuis de longues années . Elle accompagne depuis des années des femmes et des couples en parcours de PMA. Elle est l’autrice de plusieurs ouvrages de référence sur le sujet, notamment :
- "La femme infertile n’existe pas " https://bit.ly/femmeinfertile
- "don d’ovocytes , est ce que ca vous géne ? " https://bit.ly/livredondovocytes
Page partenaire de Lidia Stankiewicz https://bit.ly/lidiastankiewicz

Au programme du webinaire
• Un exposé clair et accessible sur les aspects émotionnels, psychologiques et symboliques liés au don d’ovocytes.
• Des clés pour reconnaître les signaux internes et externes qui peuvent guider cette décision.
• Une séance de questions/réponses en direct : vous pourrez poser librement vos questions à Lidia Stankiewicz, quelle que soit l’étape de votre réflexion ou de votre parcours.

 Voici quelques-unes des questions qui seront abordées :
• Comment savoir si le moment est venu d’envisager un don d’ovocytes ?
• Est-ce un échec personnel d’y avoir recours ?
• Comment faire le deuil de ses propres ovocytes ?
• Comment gérer la pression médicale ou familiale autour de cette décision ?
• Puis-je vraiment me sentir mère si l’enfant ne porte pas mes gènes ?
• Quelle est la différence entre une décision “raisonnée” et une décision “ressentie” ?
• Comment savoir si je suis émotionnellement prête ?
• Le don d’ovocytes est-il un renoncement… ou une nouvelle chance ?
• Et si mon/ma partenaire n’est pas prêt(e) ?
• Dois-je en parler à mon futur enfant ? Et comment ?

Ce webinaire est fait pour vous si :
• Vous êtes en parcours de PMA et le don d’ovocytes a été évoqué ou recommandé
• Vous hésitez, vous doutez, vous ressentez des blocages ou des peurs
• Vous cherchez un espace neutre et bienveillant pour vous poser les bonnes questions
• Vous avez déjà accepté le principe du don, mais vous avez besoin de mieux comprendre ce que cela signifie émotionnellement

- Inscription gratuite mais obligatoire
- Le webinaire aura lieu en ligne via Zoom
- Mardi 1er juillet 2025 à 19h
-Inscription en ligne ici : [ https://us02web.zoom.us/webinar/register/WN_lD1edjhHTMi0GWgoZqENag ]

Organisé par Les Cigognes de l’Espoir – https://www.lescigognesdelespoir.com
Association d’aide aux personnes confrontées à l’infertilité