Le message plein d’espoir de V.

Bonjour,

Adhérente aux Cigognes de l’Espoir, je souhaitais vous informer que suite à une fiv DO avec la clinique Sanus, https://sanus.fr, conseillée par vous, je suis enceinte de 4 mois, après 7 ans de PMA. J'ai notamment bénéficié d’une séance avec votre psychologue et je souhaitais aussi l'en informer.

Merci pour votre expertise et votre soutien

Bien cordialement

V.

Le message plein d’espoir de V.

Bonjour,

Adhérente aux Cigognes de l’Espoir, je souhaitais vous informer que suite à une fiv DO avec la clinique Sanus, https://sanus.fr, conseillée par vous, je suis enceinte de 4 mois, après 7 ans de PMA. J'ai notamment bénéficié d’une séance avec votre psychologue et je souhaitais aussi l'en informer.

Merci pour votre expertise et votre soutien

Bien cordialement

V.

Compte rendu de tentative de PMA exigé par le CNSE.

Bonjour à toutes et à tous

Comme vous le savez, le CNSE exige un compte rendu écrit pour chaque tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA).

Après chaque tentative de PMA, n'oubliez pas de demander ce compte rendu écrit.

Il doit être rempli et inclure les informations suivantes :

Compte Rendu Détaillé de Tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA) rédigé sur papier en tête ( signature,  date et  tampon)

Date de la tentative de PMA : [JJ/MM/AAAA]
Type de PMA : (FIV - Fécondation In Vitro / ICSI - Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde / IAC - Insémination Artificielle avec Conjoint / IAD - Insémination Artificielle avec Donneur)
Centre de PMA : Nom du centre
Nom du médecin ayant pratiqué la tentative

Antécédents du couple : (Durée de l'infertilité, tentatives antérieures de PMA, pathologies connues, chirurgies, etc.)
Antécédents féminins : (chirurgies gynécologiques, pathologies hormonales, etc.)
Antécédents masculins : (Analyse de sperme antérieure, pathologies urologiques, etc.)

Échographie de la Réserve Ovarienne :

Date de l'échographie :
Comptage des Follicules Antraux (CFA) :
Ovaire droit : Nombre
Ovaire gauche : Nombre

Commentaires sur la réserve ovarienne : (Ex: Réserve ovarienne normale/diminuée/très basse, présence de kystes, etc.)
Autres constatations échographiques éventuelles , en lien avec l'infertilité (Utérus, endomètre, trompes - si visibles, etc.)

Autres Examens Complémentaires : (Hystérosalpingographie, caryotype, sérologies, spermogramme, etc.)

Diagnostic d'Infertilité Posé :

[Ex: Infertilité masculine sévère / Endométriose stade X / Ovaires polykystiques / Infertilité inexpliquée / Réserve ovarienne basse, etc.]
IV. Protocole de Traitement (Stimulation Ovarienne)

Indiquer en détail le Type de protocole : (Long / Court agoniste / Antagoniste )

Indiquer les Médicaments et dosages quotidiens :

[Nom du médicament 1] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 2] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 3] (anti-GnRH, etc.) : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
Déclenchement de l'ovulation (HCG/GnRH agoniste) : [Nom du médicament], [Dosage] UI - Date et heure : [JJ/MM/AAAA - HH:MM]

Transfert d'embryon :

Si OUI :
Date du transfert :
Nombre d'embryons transférés :
Stade des embryons transférés : (J2, J3, J5/Blastocyste)
Qualité des embryons transférés :

Si NON :

Raison du non-transfert :

Si tentative ANNULE :
Indiquer les raisons

Test de grossesse (prise de sang - HCG) :
Date : JJ/MM/AAAA
Résultat : Négatif / Positif

Nous espérons que ce modèle vous aidera à les obtenir plus facilement auprès de votre centre de PMA.

Les Cigognes de l' Espoir

Compte rendu de tentative de PMA exigé par le CNSE.

Bonjour à toutes et à tous

Comme vous le savez, le CNSE exige un compte rendu écrit pour chaque tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA).

Après chaque tentative de PMA, n'oubliez pas de demander ce compte rendu écrit.

Il doit être rempli et inclure les informations suivantes :

Compte Rendu Détaillé de Tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA) rédigé sur papier en tête ( signature,  date et  tampon)

Date de la tentative de PMA : [JJ/MM/AAAA]
Type de PMA : (FIV - Fécondation In Vitro / ICSI - Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde / IAC - Insémination Artificielle avec Conjoint / IAD - Insémination Artificielle avec Donneur)
Centre de PMA : Nom du centre
Nom du médecin ayant pratiqué la tentative

Antécédents du couple : (Durée de l'infertilité, tentatives antérieures de PMA, pathologies connues, chirurgies, etc.)
Antécédents féminins : (chirurgies gynécologiques, pathologies hormonales, etc.)
Antécédents masculins : (Analyse de sperme antérieure, pathologies urologiques, etc.)

Échographie de la Réserve Ovarienne :

Date de l'échographie :
Comptage des Follicules Antraux (CFA) :
Ovaire droit : Nombre
Ovaire gauche : Nombre

Commentaires sur la réserve ovarienne : (Ex: Réserve ovarienne normale/diminuée/très basse, présence de kystes, etc.)
Autres constatations échographiques éventuelles , en lien avec l'infertilité (Utérus, endomètre, trompes - si visibles, etc.)

Autres Examens Complémentaires : (Hystérosalpingographie, caryotype, sérologies, spermogramme, etc.)

Diagnostic d'Infertilité Posé :

[Ex: Infertilité masculine sévère / Endométriose stade X / Ovaires polykystiques / Infertilité inexpliquée / Réserve ovarienne basse, etc.]
IV. Protocole de Traitement (Stimulation Ovarienne)

Indiquer en détail le Type de protocole : (Long / Court agoniste / Antagoniste )

Indiquer les Médicaments et dosages quotidiens :

[Nom du médicament 1] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 2] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 3] (anti-GnRH, etc.) : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
Déclenchement de l'ovulation (HCG/GnRH agoniste) : [Nom du médicament], [Dosage] UI - Date et heure : [JJ/MM/AAAA - HH:MM]

Transfert d'embryon :

Si OUI :
Date du transfert :
Nombre d'embryons transférés :
Stade des embryons transférés : (J2, J3, J5/Blastocyste)
Qualité des embryons transférés :

Si NON :

Raison du non-transfert :

Si tentative ANNULE :
Indiquer les raisons

Test de grossesse (prise de sang - HCG) :
Date : JJ/MM/AAAA
Résultat : Négatif / Positif

Nous espérons que ce modèle vous aidera à les obtenir plus facilement auprès de votre centre de PMA.

Les Cigognes de l' Espoir

Compte rendu de tentative de PMA exigé par le CNSE.

Bonjour à toutes et à tous

Comme vous le savez, le CNSE exige un compte rendu écrit pour chaque tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA).

Après chaque tentative de PMA, n'oubliez pas de demander ce compte rendu écrit.

Il doit être rempli et inclure les informations suivantes :

Compte Rendu Détaillé de Tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA) rédigé sur papier en tête ( signature,  date et  tampon)

Date de la tentative de PMA : [JJ/MM/AAAA]
Type de PMA : (FIV - Fécondation In Vitro / ICSI - Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde / IAC - Insémination Artificielle avec Conjoint / IAD - Insémination Artificielle avec Donneur)
Centre de PMA : Nom du centre
Nom du médecin ayant pratiqué la tentative

Antécédents du couple : (Durée de l'infertilité, tentatives antérieures de PMA, pathologies connues, chirurgies, etc.)
Antécédents féminins : (chirurgies gynécologiques, pathologies hormonales, etc.)
Antécédents masculins : (Analyse de sperme antérieure, pathologies urologiques, etc.)

Échographie de la Réserve Ovarienne :

Date de l'échographie :
Comptage des Follicules Antraux (CFA) :
Ovaire droit : Nombre
Ovaire gauche : Nombre

Commentaires sur la réserve ovarienne : (Ex: Réserve ovarienne normale/diminuée/très basse, présence de kystes, etc.)
Autres constatations échographiques éventuelles , en lien avec l'infertilité (Utérus, endomètre, trompes - si visibles, etc.)

Autres Examens Complémentaires : (Hystérosalpingographie, caryotype, sérologies, spermogramme, etc.)

Diagnostic d'Infertilité Posé :

[Ex: Infertilité masculine sévère / Endométriose stade X / Ovaires polykystiques / Infertilité inexpliquée / Réserve ovarienne basse, etc.]
IV. Protocole de Traitement (Stimulation Ovarienne)

Indiquer en détail le Type de protocole : (Long / Court agoniste / Antagoniste )

Indiquer les Médicaments et dosages quotidiens :

[Nom du médicament 1] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 2] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 3] (anti-GnRH, etc.) : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
Déclenchement de l'ovulation (HCG/GnRH agoniste) : [Nom du médicament], [Dosage] UI - Date et heure : [JJ/MM/AAAA - HH:MM]

Transfert d'embryon :

Si OUI :
Date du transfert :
Nombre d'embryons transférés :
Stade des embryons transférés : (J2, J3, J5/Blastocyste)
Qualité des embryons transférés :

Si NON :

Raison du non-transfert :

Si tentative ANNULE :
Indiquer les raisons

Test de grossesse (prise de sang - HCG) :
Date : JJ/MM/AAAA
Résultat : Négatif / Positif

Nous espérons que ce modèle vous aidera à les obtenir plus facilement auprès de votre centre de PMA.

Les Cigognes de l' Espoir