Les Cigognes de l'Espoir
Remboursement et financement des traitements de PMA à l'étranger => Remboursement par la sécurité sociale => Discussion démarrée par: admin le 24 juin 2025 à 18:15:03
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Compte rendu de tentative de PMA exigé par le CNSE.
Bonjour à toutes et à tous
Comme vous le savez, le CNSE exige un compte rendu écrit pour chaque tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA).
Après chaque tentative de PMA, n'oubliez pas de demander ce compte rendu écrit.
Il doit être rempli et inclure les informations suivantes :
Compte Rendu Détaillé de Tentative de Procréation Médicalement Assistée (PMA) rédigé sur papier en tête ( signature, date et tampon)
Date de la tentative de PMA : [JJ/MM/AAAA]
Type de PMA : (FIV - Fécondation In Vitro / ICSI - Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïde / IAC - Insémination Artificielle avec Conjoint / IAD - Insémination Artificielle avec Donneur)
Centre de PMA : Nom du centre
Nom du médecin ayant pratiqué la tentative
Antécédents du couple : (Durée de l'infertilité, tentatives antérieures de PMA, pathologies connues, chirurgies, etc.)
Antécédents féminins : (chirurgies gynécologiques, pathologies hormonales, etc.)
Antécédents masculins : (Analyse de sperme antérieure, pathologies urologiques, etc.)
Échographie de la Réserve Ovarienne :
Date de l'échographie :
Comptage des Follicules Antraux (CFA) :
Ovaire droit : Nombre
Ovaire gauche : Nombre
Commentaires sur la réserve ovarienne : (Ex: Réserve ovarienne normale/diminuée/très basse, présence de kystes, etc.)
Autres constatations échographiques éventuelles , en lien avec l'infertilité (Utérus, endomètre, trompes - si visibles, etc.)
Autres Examens Complémentaires : (Hystérosalpingographie, caryotype, sérologies, spermogramme, etc.)
Diagnostic d'Infertilité Posé :
[Ex: Infertilité masculine sévère / Endométriose stade X / Ovaires polykystiques / Infertilité inexpliquée / Réserve ovarienne basse, etc.]
IV. Protocole de Traitement (Stimulation Ovarienne)
Indiquer en détail le Type de protocole : (Long / Court agoniste / Antagoniste )
Indiquer les Médicaments et dosages quotidiens :
[Nom du médicament 1] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 2] : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
[Nom du médicament 3] (anti-GnRH, etc.) : [Dosage] UI/jour - Du J[X] au J[Y] du cycle
Déclenchement de l'ovulation (HCG/GnRH agoniste) : [Nom du médicament], [Dosage] UI - Date et heure : [JJ/MM/AAAA - HH:MM]
Transfert d'embryon :
Si OUI :
Date du transfert :
Nombre d'embryons transférés :
Stade des embryons transférés : (J2, J3, J5/Blastocyste)
Qualité des embryons transférés :
Si NON :
Raison du non-transfert :
Si tentative ANNULE :
Indiquer les raisons
Test de grossesse (prise de sang - HCG) :
Date : JJ/MM/AAAA
Résultat : Négatif / Positif
Nous espérons que ce modèle vous aidera à les obtenir plus facilement auprès de votre centre de PMA.
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